Formulaire de mobilisation des médecins libéraux Je me porte volontaire pour assurer des consultations médicales sur les sites d'accueil des personnes évacuées dans le cadre des incendies touchant les départements de Nouvelle-Aquitaine. Merci de ne pas vous rendre directement sur les sites d'accueil. Après réception de votre formulaire, vous serez contacté(e) par les responsables du site ou l'URPS Médecins Libéraux Nouvelle-Aquitaine, qui vous confirmeront si votre intervention est requise et vous communiqueront les modalités pratiques.

Nom Prénom

Numéro RPPS Spécialité médicale

Adresse email coordonnées téléphoniques Site(s) sur lequel(s) vous pouvez intervenir  Parc des Expositions de Bordeaux  Lycée de Créon  Indifférent / Je peux intervenir sur les deux sites Merci de préciser vos créneaux de disponibilité (date(s) et horaires) : Les champs marqués d'un astérisque nécessitent une réponse. ENVOYER Coordonnées de votre société

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